Gyermekszakellátás fejlesztése - igény vagy szükség?

A tanulmány az MTA-DE Közszolgáltatási Kutatócsoport által szerkesztett KÖZJAVAK folyóiratban jelent meg. Idézési javaslat:
Hendrik Zoltán - Lovas Dóra: A magyar egészségügy akhilleusz sarka, avagy a gyermekszakellátás fejlesztésének szükségessége hazánkban. KÖZJAVAK, VII. évfolyam, 2021. 4. szám, 22-36. o. (DOI 10.21867/KjK/2021.4.4.)

A gyermekek testi, lelki és mentális egészségének megőrzése az emberiség jövőjének egyik záloga, a gyermekek egészségügyi, oktatási, vagy kulturális fejlesztésével társadalmunk pilléreit erősítjük meg. 2015-ben az ENSZ főtitkára bemutatta azt a 17 pontos agendát, amely elvek mentén 2030-ra át kell alakítanunk az életünket a fentarthatóság biztosítása érdekében. Ebben a listában a 3. pontként emeli ki a minden korosztály számára elérhető egészség és jólét szükségességét. A koronavírus járvány felszínre hozta hazánk egészségügyi rendszerének a törékenységét, rávilágított számos, a felszín alatt megbújó, régóta fennálló problémára, amely például a gyermekszakellátás működését is veszélyezteti (pl.:betegutak koordinálatlansága, az egészségügyi ellátórendszer strukturális anomáliái) A tanulmányban kiemeljük azokat a legfőbb pontokat, amelyek a hazai rendszerben fejlesztést, vagy legalábbis alapos megfontolást követően átszervezést igényelhetnek.

1. Bevezetés

A modern európai közgondolkodásban, a mindenki számára elérhető és megfelelő ellátási színvonalat képviselő egészségügy meglétének jelentősége egyre hangsúlyosabb, ezen belül a gyermek szakellátás még inkább megjelenik a társadalmi érdeklődés fókuszában. Ennek egyik fő oka, hogy egy olyan társadalmi csoportról van szó, amelyik kiszolgáltatottabb helyzetben van az általánoshoz képest, illetve akiknek az ellátása sokszor speciális szaktudást igényel.
   A gyermekek egészségügyi ellátása vonatkozásában a legnagyobb teher a házi(gyermek)orvosokra hárul, akiknek a feladata, hogy „kapuőri” és szűrő szerepüket betöltve  a problémákat felmerülésük „forrásához” legközelebb oldják meg, ezzel levegyék a nyomást az egészségügyi ellátórendszer magasabb progresszivitási szintű szegmenseiről (járó- és fekvőbeteg ellátás). De vajon az alapellátó rendszer jelenlegi struktúrájában be tudja-e tölteni a neki rendelt szerepet? Jelen tanulmány igyekszik ennek a kérdésnek a megválaszolására.
    Kiindulópontunk, hogy a gyermekszakellátás fejlesztésének szükségessége nemcsak hazánkat érinti. Ingrid Wolfe és munkatársai „Child health in Europe: an overview” című tanulmányukban összegzik az összeurópai tapasztalatokat, több tényezőt is megjelölnek a változások szükségességének az indikátoraiként. Egyik legfontosabb megállapításuk, hogy a házi gyermekorvosok nem tudják a gyermekek krónikus betegségeinek kezelésében a nekik szánt feladatokat megfelelő hatékonysággal ellátni, mert az akut problémák megoldása teszi ki szakrendelési idejük tetemes részét. A mindennapi rutin hiányából adódóan pedig következik, hogy az alapellátásban dolgozó orvosok krónikus betegségek kezelésben való kompetenciaszintje, illetve a tapasztalata rendre elmarad a kívánalmaktól. Az európai összefoglaló azt is bemutatja, hogy a házi gyermekorvos ritkán ismer fel egyes speciális betegségeket, mivel azok viszonylagosan kevésszer fordulnak elő, nem tudnak tapasztalatot szerezni, akár több évtizedes gyakorlattal sem. A gyermekeket érintő betegségek házi(gyermek)orvosok általi megoldásához Európában nem dolgoztak ki egységes, jól működő modelleket, amelynek oka lehet a krónikus betegségek előfordulásának, időtartamának és következményeinek heterogenitása, valamint az eltérő tagállami gyakorlatok léte is. Végül a hivatkozott tanulmány szerint nincs megfelelő koordináció az alap- és a másodlagos ellátás között, amelynek oka, hogy az egyes országokban az információcsere nem optimális, sem az adatok mennyiségét, sem az időbeni átadását illetően, továbbá a gyermek háziorvosok sem mindig tudják, hogy kivel kell kapcsolatba lépniük a másodlagos ellátásban, ha egy betegnek speciális tanácsra van szüksége.
  A fenti megállapítások ellenére az alapellátás továbbra is az európai gyermekek egészségügyi szükségleteinek kielégítésére szolgáló alapvető rendszer. Ez a megoldás több sebből vérzik, azonban előnyei is vannak. A rendszer legfőbb erőssége, hogy a különféle klinikai, társadalmi és iskolai tényezőket figyelembe véve valósulhat meg az egészségügyi ellátás és a betegek meghatározott listája (hiszen körzeti háziorvosok vannak) amely megkönnyíti a lakossági szolgáltatások, például a szűrések tervezését. Ezenkívül az alapellátás költséghatékonyabb módja a gyermekek egészségügyi ellátásának, mint a magasabb progresszivitási szintű járó- és fekvőbetegellátás.

1. táblázat

Forrás: Saját szerkesztés (Homicskó Árpád Olivér PhD, Az egészségügyi szolgáltatások rendszertana című műve alapján)

2. Gyermekek egészségügyi ellátásának európai uniós és hazai jogszabályi háttere

Az egészségügy területén az Európai Uniónak támogató, összehangoló, kiegészítő hatásköre van, így csupán komplementer szerepet tölt be ezen a területen, és arra törekszik (legfőképpen ajánlások révén), hogy az egészség védelme - így a polgárok egészségének védelme és javítása, az egészségügyi infrastruktúra korszerűsítésének támogatása, az egészségügyi rendszerek hatékonyságának növelése - kellő hangsúlyt kapjon az összes uniós politikában.
  A gyermekek jogainak kifejezett figyelembevételére először a 2000-ben Nizzában elfogadott Alapjogi Chartában került sor, amelyet a 2009-ben hatályba lépett Lisszaboni Szerződés emelt az elsődleges joganyaggal azonos szintre. Előrelépés volt továbbá a 2008-ban elfogadott „Gyermekek különleges helyzetének figyelembevétele az Európai Unió külső fellépéseiben” című európai bizottsági közlemény, valamint a gyermek jogainak előmozdítására és védelmére vonatkozó uniós tanácsi iránymutatások is. Ezen dokumentumok azonban nem foglalkoznak a gyermekszakellátás területével.
   Hazánkban sincs speciális jogszabály a gyermekek egészségügyi ellátására vonatkozóan. A gyermeki jogok jogszabályi alapját az Alaptörvény teremti meg, a gyermeki jogokkal és kötelességekkel a gyermekvédelmi törvény foglalkozik, továbbá sajátos szabályokat tartalmaz a Ptk., a Btk., és az Mt. is. Az egészségügyi ellátásokkal kapcsolatos rendelkezéseket az általános páciensi körre vonatkozó szabályokkal együtt az egészségügyről szóló 1997. évi CLIV. törvény foglalja magába, biztosítva a gyermek egészséges növekedéshez és fejlődéshez való jogai érvényesülését.

3. Gyermekszakellátás legfőbb problémái hazánkban

A gyermekegészségügyi alapellátási rendszer jelenlegi struktúrájában, az ellátás minőségének romlása nélkül, hosszútávon biztosan nem tartható fenn.
  Hazánkban (is) az egyik legfőbb probléma  országos szinten a nyugdíjasként dolgozók köre, akiknek a munkájának közeljövőben történő kiesésével számolni kell. A NEAK adatai alapján 2019-ben a házi gyermekorvosok száma 1501 (2010-ben 1571 volt), míg a háziorvosoké 5009 fő (2010-ben 5166 volt). 2019. februárban Magyarországon összesen tartósan 344 háziorvosi praxis volt betöltetlen. A 2000. évhez képest a betegforgalom növekedésével párhuzamosan 8%-kal csökkent a háziorvosok és házi gyermekorvosok száma, valamint ezzel párhuzamosan az egy háziorvosra jutó lakosok száma 4%-kal nőtt (2000-2017 közötti időszakban), miközben az összessített esetszám 2010. évhez képest 2019-re csökkent. Ezen okok miatt gyakoriak a vegyes háziorvosi praxisok, illetve az olyan megoldási alternatívák, amikor egy háziorvos több település gyermekeinek ellátásáért felel, amely a betegellátás hatékonyságának a romlásához, az orvosok pályaelhagyásához, vagy kiégéséhez vezet.

2. táblázat

Forrás: KSH

Jelentős probléma továbbá a területi egyenlőtlenségek léte. A háziorvos által hatékonyan maximum 1200 pácienst lehet ellátni, azonban több házi gyermekorvosi praxis túlterhelt, vagy jelentősen túlterhelt, az ideális 1200 fő helyett praxisban a 3000 főt is meghaladja az ellátottak száma. Fentebbiekből értelemszerűen következik, hogy az egy betegre eső egységnyi idő töredéke lesz a kívánatosnak, hogy gyakoribbá válhat a gyermekek járó/fekvőbeteg szakrendelésekre történő továbbküldése.
  Országosan megfigyelhető tendencia, hogy az egészségügyi rendszer kórház/klinika centrikus, amelynek több oka is van. Egyrészt ezeken a helyeken állnak rendelkezésre a legmodernebb technikák és a speciálisan képzett szakemberek, másrészt a teljesítményfinanszírozás is növeli ezen intézmények jelentőségét, hiszen a legtöbbet a fekvőbeteg ellátás „ér”, ezért érdek lehet, hogy minél több beteget fektessenek be az intézményekbe, akkor is, ha a probléma a járóbeteg szakellátás keretei között is kezelhető lenne. Ez azonban torzíthatja az egészségügyi statisztikákat, hiszen azt mutatja, nincs szükség kevesebb ágyra. (Romer-törvény, azaz a meglévő kapacitás határozza meg az igénybevételt.)
   A járóbeteg-szakellátások kialakításának és fejlesztésének célja az volt, hogy ezen intézményi megoldásokkal kiválthatóak legyenek a fekvőbeteg szakellátások. Azonban a tapasztalatok azt mutatják, hogy ez nem sikerült, azok sokszor ezen utóbbiak előszobájaként működnek. Ennek oka a nem hatékonyan megszervezett betegutak léte, amelyek olyan problémákat is generálnak, mint a hosszú időtartam a beutaló kiállítása és az egészségügyi ellátás megtörténte között, valamint a jelentős helyszíni várakozási idő. A modern betegellátásban hangsúlyozzák az alapellátási (házi gyermekorvosok) és a járóbeteg-ellátási (gyermekszakrendelők) szinteket összekötő betegkoordináció fontosságát. Megfelelő integrációval nagy eséllyel redukálható az eladósodás folyamata és gazdaságosabban üzemeltethető a rendszer.
     A házi gyermekorvosoknak szabad döntési joga van az adott terápiát illetően a szakmai előírások betartása mellett. A gyermekek egészségügyi ellátásának rendszerét az idejétmúlt, vagy nem megfelelő betegellátási protokollok megléte is jellemzi. Bár az európai és hazai gyermekgyógyászati szakmai társaságok rendszeresen közölnek a legfrissebb adatokra és kutatásokra épülő szakmai iránymutatásokat (ún. guideline-okat) és protokollokat, mégis ezeknek a betartásáról, vagy az alkalmazásáról általában nagyon kevés visszajelzés érkezik a szakmai társaságok irányába; emellett a rendszert gyengíti és terheli a párhuzamosan futó, azonos kompetenciájú vizsgálatok megléte, valamint a garanciaidőn belüli ismételt kezelések elrendelése is.
     A jelenlegi HBCS (homogén betegségcsoport) alapú finanszírozási rendszer megköveteli a szakellátóktól a gazdaságilag kedvező elszámolási lehetőségek kihasználását. Sok esetben alacsonyabb progresszivitási szinten is megoldható a megfelelő szintű szakmai ellátás, azonban ez a jelenlegi finanszírozási rendszerben nem támogatott.
   Az egészségügy magas szintű megvalósításában ma már elengedhetetlen a magántőke bevonása. A változó világban a fenntartható egészségügy fejlesztésének egyik alapfeltétele, hogy összhangba kell hozni az elvárásokat (szülői és házi gyermekorvosi elvárás) és az ezért vállalt egyéni és közösségi igényeket. Magánfinanszírozás legfontosabb jellemzői, hogy költségérzékennyé tesz, páciensből vásárló lesz, értéket adva az ellátásnak megelőzésre ösztönöz, továbbá jelentős pénzügyi és egészségkockázatot jelent. Hazai és nemzetközi tendenciákból látszik, hogy a közfinanszírozott rendszerek nem képesek követni a szükséglet- és igénynövekedést, ezért a teljeskörű ingyenes egészségügyi ellátás ígérete hosszútávon tarthatatlan. Emiatt az egészségügy rendszere szükségszerűen átalakul, amit már ma is tapasztalhatunk. A technológia fejlődése és a növekvő élettartam, illetve egészségtudatosság miatt ma már szinte elképzelhetetlen mindenki számára egyenlő eséllyel közpénzből biztosítani azt, ami technológiailag lehetséges. És ez a tendencia egyre inkább növekszik. Éppen ezért megoldás lehet szervezetten támogatni az egyéneket, ha a meglévő ellátásoknál többet akarnak és ezért hajlandóak is fizetni.
   Fontos a nem hatékony vagy nem megfelelően szervezett ellátások kiszűrése a piacról.  Vannak olyan ellátások, amelyek optimális számban állnak rendelkezésre, azonban a mégsem megfelelő módon (sokszor speciális szakmai hozzáértés nélkül) nyújtják őket. Ebben az esetben a magánegészségügy támogatása lehet a megoldás. Bizonyos kezelések esetén elsősorban nem a minőséggel, hanem a mennyiséggel van baj, ezeknek az ellátások az esetben a közfinanszírozott kapacitások növelése lehet a kulcs, háttérbe szorítva e területeken a magánellátásokat.

4. Szükséges a gyermekszakellátás fejlesztése?

A gyermekszám alakulását nézve nincs olyan jelentős növekedés, amely a gyermekszakellátás fejlesztését mennyiségileg indokolná, azonban az igénybe vett járóbeteg-ellátások többnyire emelkedő száma (továbbá a minőségi ellátás iránti igény) ezt mégis szükségessé teszi. A gyermekellátások közül országosan a pszichológiai gyermekgondozás, vezetés, vizeletvétel vagy -gyűjtés, valamint a gyermek- és ifjúságpszichiátria áll az élen. Ezek közül 2015-ös évhez képest a vizeletvétel esett vissza nagymértékben, míg a másik kettő növekedést mutat. A Dévény-módszer alkalmazása 2015-ös évhez képest nagymértékben nőtt, amelynek oka, hogy szakemberek által igazolt hatékonysága mellett csupán 2015-től közfinanszírozott ellátás.
    A gyermekeket érintő általános betegségeken kívül vannak egyéb úgynevezett piacosodott szakterületek az egészségügyben, amelyek vonatkozásában a szülők szívesebben fordulnak magánegészségügyi ellátóhoz, az ellátás minőségének színvonala és a várokozási idő lerövidítése miatt.   E szakterületek közé tartozik egyrészt az onkológia, a szív- vagy idegsebészet, a traumatológia (az életet veszélyeztető betegségeket ellátó és nagyon drága beavatkozások), másrészt a fogászat, szülészet-nőgyógyászat, plasztikai sebészet, képalkotó diagnosztika, a laborvizsgálatok és a bőrgyógyászat területei. Az újabban piacra lépő szakmák pedig a szemészet, kardiológia, fül-orr-gégészet, gasztroenterológia, gyermekgyógyászat, urológia, ortopédia, és a reumatológia, amelyek kapcsán egyre nagyobbá válik a kereslet a magánellátásokra.

***

A fentiek alapján megállapítható, hogy a gyermekszakellátás fejlesztését nemcsak minőségi, hanem mennyiségi problémák is indokolják. Ezen előző körbe tartozik, hogy a „kapuőri” szerepet betöltő háziorvosokra jelenleg olyan teher hárul, amelyet nem tudnak megfelelően kezelni, legfőképpen a kapacitásaik miatt, azonban a szakmai elvárások és a rossz betegútmenedzsment is a rendszer optimális működése ellen hatnak. Az is megállapítható, hogy az egyes akadályozó tényezők kiküszöbölése kapcsán komplex megoldásra van szükség, amely megfelelő mértékben figyelembe veszi a szakma és a szülők elvárásait is. A jól megszervezett gyermekegészségügyi ellátás alappillérének továbbra is a háziorvosoknak kell maradniuk, azonban a jelenlegi struktúra (nyugdíjasként praktizáló háziorvosok, kihasználatlan szakmai kompetenciák miatt) hosszútávon, hatékonyan fenntarthatatlan. Véleményünk szerint a jól megszervezett praxisközösségek szolgálhatnak egyfajta megoldásként a felmerülő problémákra.

Készítette: Dr. Henrik Zoltán, Debreceni Egyetem Klinikai Központ, Igazságügyi Orvostani Intézet és Dr. Lovas Dóra, egyetemi tanársegéd DE ÁJK; tudományos segédmunkatárs, MTA-DE Közszolgáltatási Kutatócsoport

Források jegyzéke:

• Hoffman István: Ágazatpolitikai változások, In: Horváth M. Tamás-Bartha Ildikó: Közszolgáltatások megszervezése és politikái, Merre tartanak?, Dialóg Campus, 2016.
• Homicskó Árpád Olivér PhD, Az egészségügyi szolgáltatások rendszertana, Budapest, 2010.
• Ingrid Wolfe, Giorgio Tamburlini, Marina Karanikolos, Martin McKee „Child health in Europe: an overview”, In: Ingrid Wolfe, Martin McKee (eds.): European Child Health Servicesand Systems.
• Institute of Medicine Committee on the Future of Primary Care: Defining Primary Care: An Interim Report. Natonal Academy Press; Washington DC.,1994.
• Lantos Gabriella: A párhuzamos valóság – a magán-egészségügyi rendszer kiépülése, https://www.tarki.hu/sites/default/files/trip2018/286-308_Lantos_Gabriella_Egeszsegugyi_adatok.pdf (letöltés dátuma: 2021.február 10.)
• Orosz Éva: Az egészségügy területi egyenlőtlenségei-az újraértelmezés szükségességéről. Tér és Társadalom, 1989. 3. évf. 2. sz. pp. 3- 19.,
• Simon Kiss Gábor (2008): Egészségügyi reform, Egészségügyi Gazdaági Szemle 2008. 1.sz. 12-14.,
• Soósné Kiss Zs, Feith HJ. Gyermekvédelmi feladatok, kötelezettségek és lehetőségek a házi gyermekorvosi praxisban. Gyermekgyógyászati Továbbképző Szemle 2015;28,(9):197-200.
• Európai Unió Működéséről szóló szerződés, OJ C 326, 26.10.2012, p. 47–390.
• A Bizottság Közleménye a Tanácsnak, az Európai Parlamentnek, az Európai gazdasági és Szociális bizottságnak és a Régiók Bizottságának - A gyermekek különleges helyzetének figyelembevétele az Európai Unió külső fellépéseiben, COM/2008/0055
• Egészségügyi Statisztikai évkönyv 2014, https://www.ksh.hu/docs/hun/xftp/idoszaki/evkonyv/egeszsegugyi_evkonyv_2014.pdf  (letöltés dátuma: 2021.február.01.)
• Háziorvosi statisztika, http://www.neak.gov.hu/felso_menu/lakossagnak/szerzodott_szolgaltatok/haziorvosi_szolgalatok.html (letöltés dátuma: 2021.02.03.)
• Járóbeteg beavatkozások száma, megyénkként, szakmánkként, Forrás:http://www.neak.gov.hu/felso_menu/szakmai_oldalak/publikus_forgalmi_adatok/gyogyito_megelozo_forgalmi_adat/jarobeteg_szakellatas_publikos_informacioi.html (letöltés dátuma: 2021. február 01.)
• Kórházi ágyszám és betegforgalmi kimutatás 2018, Forrás:http://www.neak.gov.hu/data/cms1023360/Korhazi_agyszamkimutatas_2018.pdf (letöltés dátuma:2021. február 01.)
• www.Neak.hu
• www.KSH.hu